مرض كوشينغ: ما يحتاج المريض إلى معرفته

• ما هو مرض كوشينغ؟
• ما هي الأعراض؟
• ما هي الأسباب؟
• ما مدى شيوعه؟
• كيف يتم تشخيصه؟
• ما هي خيارات العلاج؟
• ما هي توقعات التعافي؟

داء كوشينغ هو حالة من الإفراط في إنتاج هرمون الكورتيزول بسبب ورم حميد في الغدة النخامية. تشمل الأعراض الشائعة ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع نسبة السكر في الدم، والتعب، وتراكم الدهون في الوجه والرقبة والبطن.

غالبًا ما يؤدي التنوع الكبير في الأعراض والتغيرات التدريجية في المظهر إلى تأخّر التشخيص. على الرغم من أن الورم حميد، إلا أن الأعراض ستزداد سوءًا إلى أن يبدأ المريض في العلاج. تشمل خيارات العلاج الجراحة، والأدوية، والعلاج الإشعاعي. غالبًا ما تكون الجراحة ناجحة، وهي خط العلاج الأول، وقد يكون أخذ الهرمونات ضروري بعد الإجراء.  هيا بنا نكتشف ما هي متلازمة كوشينغ، والفرق بين متلازمة كوشينج و داء كوشينج وهل متلازمة كوشينغ خطير ويُهدد الحياة إذا تُرِك دون علاج.

داء كوشينغ هو حالة تتميز بزيادة غير طبيعية في هرمون الكورتيزول بسبب ورم حميد في الغدة النخامية في الدماغ. ينتج ورم الغدة النخامية الهرمون الموجِّه لقشر الكظرية (ACTH) بشكل مفرط.

يحفز ACTH الغدد الكظرية على الكلى لإنتاج هرمون الإجهاد المعروف بالكورتيزول. يؤدي ارتفاع مستويات هذا الهرمون الموجِّه لقشر الكظرية (ACTH) إلى إنتاج خارج عن السيطرة للكورتيزول وبالتالي يبقي الجسم في حالة إجهاد دائمة. تم وصف هذه الحالة لأول مرة في عام 1912 من قبل الدكتور هارفي كوشينغ وهو أحد القامات الهامة في مجال جراحة المخ والأعصاب، والذي يُعتبر أحد مؤسسي جراحة الأعصاب الحديثة.

يتبع إنتاج الكورتيزول بشكل طبيعي الدورة اليومية أو "الإيقاع اليومي". عادة ما تكون المستويات أعلى في الصباح لتعزيز اليقظة وأدنى مستوى أثناء الليل. يتم إنتاج الكورتيزول أيضًا أثناء حالات الإجهاد الحاد، والتي تُعرف غالبًا باسم استجابة "القتال أو الهروب fight or flight". خلال كلتا الحالتين، يحتوي الكورتيزول على مجموعة متنوعة من الوظائف التي تشمل تنظيم ضغط الدم، وتعبئة مخازن الطاقة، وقمع جهاز المناعة. ومع ذلك، عندما تظل هذه الاستجابة نشطة بشكل مزمن، يمكن أن تحدث أعراض تدميرية للجسم.

الهرمونات هي مواد كيميائية تنتقل في مجرى الدم ولها تأثيرات في جميع أنحاء الجسم. لذلك، غالبًا ما تسبب المستويات العالية من الكورتيزول في مرض كوشينغ مجموعة متنوعة من الأعراض. يمكن أن تكون هذه الأعراض بسيطة في البداية، وكذلك يمكن ظهورها بشكل منفصل، مما قد يؤدي للأسف إلى تأخّر التشخيص.

يمكن أن تشمل الأعراض:

• ارتفاع ضغط الدم 
• مرض السكرى
• وجه مستدير ومُنتفخ
• احمرار الخدين
• تراكم الدهون خلف الرقبة
• علامات تمدد في البطن وكدمات سهلة بالجلد
• نمو الشعر الزائد
• ضعف وتعب
• فقدان الكتلة العضلية، وخاصة في الذراعين والساقين
• زيادة الوزن في منطقة البطن
• قلة الخصوبة وضعف الدافع الجنسي
• انقطاع الطمث 
• اضطرابات المزاج
• هشاشة العظام

يمكن أن تسبب أورام الغدة النخامية الكبيرة جدًا (Macroadenoma) أعراضًا إضافية عن طريق الضغط على الهياكل القريبة في الدماغ. بسبب قرب ألياف العصب البصري، يمكن أن يسبب الورم النخامي الكبير اضطرابات بصرية. على وجه التحديد، يمكن ملاحظة فقدان الرؤية المحيطية (عمى نصفي صدغي). يمكن أن تصبح الرؤية ضبابية، وقد تظهر الألوان أقل وضوحًا.

الغدة النخامية مسؤولة عن إنتاج العديد من الهرمونات المهمة بالإضافة إلى الهرمون الموجّه لقشر الكظرية، كالهرمونات التي تؤثّر على إفراز الغدة الدرقية، وهرمون النمو، والهرمونات الجنسية. إذا نما الورم الحميد في الغدة النخامية بشكل كبير بما يكفي للضغط على الغدة النخامية الطبيعية، فقد يحدث انخفاض في مستويات هذه الهرمونات المهمة الأخرى ويؤدي إلى ظهور أعراض. على سبيل المثال، يمكن أن يؤدي انخفاض الهرمونات الجنسية إلى انخفاض الدافع الجنسي، والعجز، والعقم.

متلازمة كوشينغ (على عكس داء كوشينغ) هي حالة ارتفاع غير طبيعي لمستويات الكورتيزول في الجسم من أي مصدر. السبب الأكثر شيوعًا هو الاستخدام طويل الأمد لأدوية الكورتيكوستيرويد مثل: بريدنيزون، وهيدروكورتيزون، وديكساميثازون. يظهر هذا في المرضى الذين يحتاجون إلى علاج مزمن للربو الشديد، أو التهاب المفاصل الروماتويدي. السبب الثاني الأكثر شيوعًا للإصابة بمتلازمة كوشينج هو ورم الغدة النخامية الذي يفرز الهرمون الموجّه لقشر الكظرية ACTH (مرض كوشينغ Cushing Disease).

قد تشمل الأسباب الأخرى لارتفاع الكورتيزول أورام الغدد الكظرية التي تفرز الكورتيزول مباشرة، أو أورام الهرمون الموجه لقشر الكظرية في أماكن أخرى من الجسم (متلازمة كوشينغ من مكان غير طبيعي أو Ectopic). سيُجري طبيبك اختبارات لاستبعاد هذه الاحتمالات الأخرى أثناء الفحص المناسب لمرض كوشينغ. كن مستعدًا لإبلاغ طبيبك بأي استخدام حالي أو سابق للأدوية أثناء هذا التقييم، وذلك حتى لا تتداخل مع الأدوية المستخدمة في علاج متلازمة كوشينغ. وبعد التشخيص الصحيح، يُمكنك أن تقول أن تجربتي مع متلازمة كوشينغ كانت ناجحة في علاجها والسيطرة على أعراضها.

في معظم الحالات لا يوجد عامل وراثي أو عوامل أخرى في التاريخ المرضي للمريض أو وظيفته أو بيئته قد يشرح السبب في الإصابة بداء كوشينغ. حالياً، يتم إجراء أبحاث لفهم تطور مرض كوشينغ وأورام الغدة النخامية بشكل أفضل.

مرض كوشينغ نادر الحدوث حيث يتم تشخيص ما يقرب من 10-15 حالة لكل مليون شخص سنويًا. معظم الأفراد تتراوح أعمارهم بين 20-50 سنة، مع ما يقرب من ثلاثة أضعاف المرضى من النساء مقارنةً بالرجال.

يعتمد التشخيص في البداية على مراجعة التاريخ الطبي للمريض، والفحص البدني، ونتائج الاختبارات المعملية. ستظهر هذه علامات وأعراض مستويات الكورتيزول المرتفعة، وقد يتطلب إجراء المزيد من الاختبارات التأكيدية مثل اختبار الكورتيزول في البول على مدار 24 ساعة. يجد العديد من المرضى أنه من المفيد مقارنة الصور الفوتوجرافية لهم الحديثة والقديمة، لأن التغيرات الجسدية غالبًا ما تكون تدريجية.

أطباء الغدد الصماء مسؤولون بشكل أساسي عن التشخيص الأولي لداء متلازمة كوشينغ. يمكن أن يكون التشخيص الدقيق معقدًا وصعبًا، خاصةً في الحالات البسيطة حيث لا يكون مستوى الهرمون مرتفعاً للغاية.

بمجرد تأكيد تشخيص متلازمة كوشينغ، سيبدأ الطبيب في مزيد من العمل لتحديد مصدر ارتفاع الكورتيزول. قد يكون تشخيص داء كوشينغ صعباً في البداية بسبب التقلبات اليومية في مستويات الكورتيزول وصغر حجم الورم غالبًا (Microadenoma). سيكون الهدف من الاختبار التشخيصي هو تأكيد وجود ورم غدي نخامي ينتج الهرمون الموجّه لقشر الكظرية ACTH، مع استبعاد المصادر المحتملة الأخرى للكورتيزول المفرط باستخدام الاختبارات الموضحة أدناه.

الهدف الأولي للاختبارات المعملية هو تأكيد وجود الكورتيزول المرتفع باستخدام الاختبارات التالية.

• إفراز الكورتيزول في البول على مدار 24 ساعة: هذا الاختبار مفيد لتأكيد وجود مستوى إجمالي مرتفع من الكورتيزول على مدار دورة يومية كاملة. تستخدم هذه الطريقة لأن مستويات الكورتيزول يمكن أن تكون مرتفعة أو منخفضة حسب الوقت من اليوم. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون نتيجة هذا الاختبار طبيعيةً في الحالات الخفيفة، لذا يلزم أحيانًا إجراء اختبارات متعددة للتشخيص.
• الكورتيزول اللعابي في وقت متأخر من الليل: عادة ما تكون مستويات الكورتيزول في أدنى مستوياتها في الليل. في هذا الاختبار، يتم قياس مستويات الكورتيزول في اللعاب الذي تم الحصول عليه بالقرب من منتصف الليل. إذا كانت المستويات مرتفعة، فمن المحتمل أن يكون السبب هو وجود متلازمة كوشينغ. الأهم من ذلك، إذا كان هذا الاختبار سلبيًا، فمن المحتمل جدًا أن المريض لا يعاني من متلازمة كوشينغ.
• اختبار قمع ديكساميثازون باستخدام جرعة منخفضة: يقيِّم هذا الاختبار وظيفة تنظيم التغذية الراجعة للغدة النخامية عن طريق إعطاء دواء يشبه الكورتيزول، وهو ديكساميثازون، والذي ينبغي أن يُخفض إنتاج كل من الهرمون الموجه لقشر الكظرية (ACTH) والكورتيزول. هذه هي الآلية الطبيعية للغدة النخامية لمنع فرط إنتاج الكورتيزول. إذا كان هناك ورم ينتج ACTH أو الكورتيزول، فسيستمر في إنتاج ACTH والكورتيزول على الرغم من الجرعة المنخفضة من الديكساميثازون. لذلك، إذا كشفت نتيجة الاختبار عن ارتفاع في هرمون ACTH أو الكورتيزول بعد إعطاء الديكساميثازون، فمن الضروري إجراء مزيد من الفحوصات للبحث عن المصدر.
• اختبار قمع الديكساميثازون باستخدام  جرعة عالية: من المحتمل استخدام هذا الاختبار إذا كان اختبار قمع الديكساميثازون باستخدام جرعة منخفضة غير طبيعي. الغرض من هذا الاختبار هو التمييز بين الورم الحميد في الغدة النخامية و الورم الذي ينمو في مكان غير طبيعي (Ectopic) كمصدر للكورتيزول المرتفع. يجب أن تكون جرعة الديكساميثازون عالية بما يكفي لقمع الورم الحميد في الغدة النخامية من انتاج الهرمون الموجّه لقشر الكظرية ACTH، وبالتالي الكورتيزول. من المتوقع أن تنخفض مستويات ACTH والكورتيزول إذا كان هذا هو المصدر. ستبقى مستويات الهرمون الموجه لقشر الكظرية والكورتيزول مرتفعة إذا كان هناك ورم في الغدد الكظرية أو أنسجة أخرى تنتج هذه الهرمونات.
• التصوير بالرنين المغناطيسي للغدة النخامية: التصوير بالرنين المغناطيسي هو الطريقة الأوضح لرؤية أنسجة المخ والغدة النخامية. بمجرد استبعاد الأسباب الواضحة لارتفاع الكورتيزول (مثل الأدوية)، يتم الحصول على تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ للتحقق من وجود ورم حميد في الغدة النخامية.
• أخذ عينات الجيوب الوريدية الصخرية السفلية (IPSS): هذا إجراء أكثر توغلًا (تصوير الأوعية الدموية) حيث يتم أخذ عينات من هرمون ACTH مباشرة من الأوردة التي تصرف الدم من الغدة النخامية. ثم تتم مقارنة هذه المستويات مع تلك الموجودة في وريد آخر بعيد عن الغدة النخامية، مما يسمح للطبيب بتحديد ما إذا كان مصدر ACTH هو الغدة النخامية أم أن المصدر هو مكان آخر في الجسم. يتضمن هذا الإجراء قسطرة يتم وضعها عن طريق وريد في فخذ المريض للانتقال إلى الأوردة حول الغدة النخامية. بعد إتمام الإجراء، يعود المريض إلى المنزل في نفس اليوم.

يُعالج مرض كوشينغ عادةً بالجراحة، أو الإشعاع، أو الأدوية، أو مزيج من هذه العلاجات. غالبًا ما تكون الجراحة هي الخط الأول من العلاج لأنها الخيار الوحيد حاليًا الذي قد يؤدي إلى شفاء تام. بالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون الخضوع لعملية جراحية، أو في الحالات التي لا تنجح فيها الجراحة، يمكن استخدام الأدوية أوالعلاج الإشعاعي.

تعد جراحة الغدة النخامية بالمنظار حاليًا هي الخيار العلاجي الوحيد  الذي يؤدي إلى شفاء تام من أورام الغدة النخامية التي تفرز  ACTH. يمكن إجراء جراحة تتطلب تدخّل قليل بدون فتح الجمجمة من خلال الأنف باستخدام أداة خاصة بها كاميرا صغيرة (منظار داخلي) ويسمّى ذلك النهج عبر الجيب الوتدي Transsphenoidal. خلال الجراحة عبر الجيب الوتدي transsphenoidal، يتم تمرير الأدوات الجراحية عبر الأنف والجيوب الأنفية للوصول إلى الغدة النخامية في قاع الجمجمة.

لمزيد من المعلومات حول الجوانب الفنية للجراحة والخبرة الواسعة للدكتور كوهينجادول، يرجى الرجوع إلى الفصل الخاص بـورم الغدة النخامية صغير الحجم في أطلس جراحة المخ والأعصاب.

معدلات المضاعفات منخفضة ولكنها يمكن أن تشمل تسرب السائل النخاعي، والتبول المفرط والعطش (مرض السكري الكاذب) بسبب نقص الهرمون المضاد لإدرار البول، ونقص هرمونات أخرى. غالبًا ما تكون هذه حالات مؤقتة. لا تزيد مدة الإقامة في المستشفى عن 3 إلى 4 أيام.

عادة لا يمكن إزالة بعض الأورام الكبيرة بنفس الطريقة. في مثل هذه الحالات، قد يختار الجراح حج القحف. خلال هذا الإجراء، يقوم الجراح بإزالة الورم من خلال فتحة في الجزء العلوي من الجمجمة. هذا النوع من الجراحة هو أكثر تدخلاً، وتكون فترات الإقامة في المستشفى بعد الجراحة أطول، وعادة ما تتراوح بين 5 و 6 أيام.

بالنسبة للمرضى الذين لا تكون الجراحة خياراً جيداً لهم، أو إذا لم تنجح الجراحة، يمكن البدء في تناول دواء باسيريوتيد (سيجنيفور). باسيريوتيد هو نظير لهرمون السوماتوستاتين، وتكون طريقة عمله بأنه يلتصق بخلايا الورم المفرز للهرمون ACTH ويمنع إفراز ACTH. نظرًا لأن هذا الدواء يمكن أن يتسبب في ارتفاع مستويات السكر في الدم، يجب تقييم مرضى السكري بعناية، والتأكد من جرعات علاجاتهم الحالية لمرض السكري قبل بدء العلاج.

غالبًا ما يستخدم العلاج الإشعاعي بعد الجراحة لمنع نمو الورم المتبقي. إذا كان هناك دليل على نمو الورم المتبقي بعد الجراحة، فيمكن أيضًا التفكير في العلاج الإشعاعي. يمكن أن يأتي العلاج الإشعاعي في شكل إشعاع خارجي تقليدي، أو عن طريق الإشعاع الجراحي التجسيمي الأكثر كثافة ودقة.

يقوم العلاج الإشعاعي التقليدي بتوصيل شعاعًا واحدًا مباشرةً إلى الورم. عادة ما يتم تنفيذ الإجراء 5 مرات في الأسبوع، لعدة أسابيع. يمكن أن تستغرق العلاجات الإشعاعية عدة سنوات للسيطرة الكاملة على نمو الورم و/أو إفراز الهرمونات، ومخاطر الإشعاع تتضمن إتلاف وظيفة الغدة النخامية الطبيعية وكذلك الهياكل العصبية المجاورة.

يمكن أن يوفر الإشعاع الجراحي التجسيمي جرعات أعلى من الإشعاع بشكل أكثر دقة من خلال توصيل حزم دقيقة ومتعددة لاستهداف الورم. لا يتطلب أي فتح للجمجمة أو شق للجلد، ويتم إجراؤه في جلسة واحدة وبعدها يذهب المريض إلى المنزل. كما هو الحال مع العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية، قد يستغرق الأمر سنوات حتى تظهر الفوائد الكاملة، ولكن على عكس العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية، تكون الهياكل المحيطة أقل عرضة للتلف بسبب دقة توصيل الإشعاع الجراحي. عادةً ما يتم تجنب علاج الأورام القريبة من الأعصاب المهمة باستخدام الإشعاع لتجنب تلفهم الغير مقصود.

نادرًا ما يمكن استخدام العلاج الإشعاعي كبديل للجراحة في الحالات التي يتعذر فيها الوصول إلى الورم عبر الطرق التقليدية.

تشمل المضاعفات المحتملة للعلاج الإشعاعي: الصداع، والنوبات، والمشاكل العصبية (حسب المنطقة التي يتم علاجها)، وصعوبات التفكير أو اتخاذ القرار. تعد الإصابة الدائمة للأنسجة السليمة الناتجة عن الإشعاع (النخر الإشعاعي) من المضاعفات المحتملة الأخرى للعلاج الإشعاعي والتي تؤدي إلى الصداع، وفقدان الذاكرة، وتغيرات الشخصية، ونوبات الصرع. هذه المضاعفات نادرة ولكنها قد تحدث خلال شهور أو سنوات بعد العلاج.

في الحالات الشديدة، قد يلزم إزالة كلتا من الغدد الكظرية الموجودة في الجزء العلوي من الكلى إذا فشلت خيارات العلاج السابقة في علاج المرض أو السيطرة على الأعراض. بدون هذه الغدد، سيحتاج المرضى إلى بديل هرموني مدى الحياة.

تعتمد توقعات الشفاء من مرض كوشينغ على حجم الورم، ومرحلة تطور المرض. إذا تم إزالة الورم بشكل كامل باستخدام الجراحة، فإنه يمكن للمرضى توقع العودة إلى الحياة الصحية والطبيعية بدون مضاعفات. جراحة الغدة النخامية قد تتم شفاء أو تحسين الأعراض لدى 80-85٪ من المرضى. ويتشابه الإشعاع الجراحي التجسيمي في الفعالية، ومعدلات الشفاء تتراوح من 50 إلى 60٪.

قد تتكرر أورام الغدة النخامية، لذا من المهم المتابعة المنتظمة مع طبيبك للتحقق ما إذا كان هناك نمو جديد. بعد العلاج، قد يتأثر إنتاج هرمونات الغدة النخامية الأخرى ويتطلب أخذ أدوية لتعويض الهرمونات.

مؤسسة دعم وأبحاث كوشينغ (Cushing's Support & Research Foundation)

الهرمون الموجّه لقشر الكظرية (ACTH) - هرمون تفرزه الغدة النخامية، والذي يتسبب في إنتاج الغدد الكظرية للكورتيزول

ورم حميد بالغدة - ورم حميد من الأنسجة التي تحتوي على الغدد

ورم حميد - ورم يبقى في مكانه الأساسي دون أن ينتشر

الكورتيزول - هرمون تفرزه الغدد الكظرية الذي ينشط الاستجابة للتوتر واليقظة

حج القحف - إجراء يتم فيه إزالة قطعة من العظم من الجمجمة لكشف الدماغ. يتم إعادة توصيل العظم إلى مكانه الأصلي مباشرة في أخر الجراحة

مرض السكري الكاذب - خلل في معالجة الملح والمياه يؤدي إلى التبول المفرط والعطش الناجم عن مشاكل في إفراز أو عمل الهرمون المضاد لإدرار البول

الغدة النخامية - غدة بحجم حبة البازلاء في قاع الدماغ تنظم العديد من الهرمونات المهمة بالجسم

النخر الإشعاعي - تضرر الخلايا السليمة بسبب الإشعاع

المساهمون: برادلي إستيس - بكالوريوس العلوم، جينا واتانابي - بكالوريوس العلوم