Cirugía de baipás cerebral: lo que el paciente necesita

• ¿Qué es la cirugía de baipás cerebral?
• ¿Quién realiza la cirugía de baipás cerebral?
• ¿Qué ocurre antes de la cirugía de baipás cerebral?
• ¿Qué ocurre durante la cirugía de baipás cerebral?
• ¿Qué ocurre después de la cirugía de baipás cerebral?
• ¿Cuáles son las posibles complicaciones?
• ¿Cuál es la perspectiva de recuperación?

La cirugía de baipás cerebral es un procedimiento para restaurar el flujo sanguíneo al cerebro redirigiendo la sangre alrededor de arterias bloqueadas, estrechadas o dañadas. La operación utiliza un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo o desvía una arteria donada desde el cuero cabelludo hasta el cerebro. Las arterias se unen quirúrgicamente con suturas para complementar o reemplazar el flujo sanguíneo en esa área. Las complicaciones específicas de la cirugía de baipás cerebral incluyen accidente cerebrovascular debido a la manipulación de los vasos sanguíneos y su pinzamiento temporal durante el procedimiento.

La cirugía de baipás cerebral es un procedimiento para restaurar el flujo sanguíneo al cerebro redirigiendo la sangre alrededor de arterias bloqueadas, estrechadas o dañadas. Esto se puede realizar para complementar el flujo sanguíneo cuando las arterias pequeñas se estrechan (derivación de "flujo bajo") o reemplazar el flujo sanguíneo cuando es necesario sacrificar vasos sanguíneos de tamaño mediano a grande durante cirugías cerebrales complejas (derivación de "flujo alto").

Cuando se necesita flujo sanguíneo adicional, una arteria del cuero cabelludo o de la cara se separa de su posición normal en su extremo, se desvía hacia el cráneo y se conecta a una arteria en la superficie del cerebro. Este método generalmente se realiza para enfermedades que causan estrechamiento de las arterias (por ejemplo, estenosis de la arteria carótida interna o enfermedad de Moyamoya). También se puede utilizar cuando la extirpación de aneurismas o tumores complejos requiere el sacrificio de vasos sanguíneos del cerebro durante la operación.

Cuando es necesario reponer el flujo sanguíneo, se obtiene un trozo de arteria o vena de otra parte del cuerpo (injerto de vaso). Por lo general, los injertos de vasos se toman de la vena safena de la pierna o de la arteria radial del brazo no dominante. El injerto se coloca en la arteria antes y después del área de obstrucción para desviar la sangre. Esto se puede realizar cuando se deben sacrificar vasos sanguíneos más grandes durante la extirpación de un aneurisma complejo o un tumor.

La derivación de la arteria temporal superficial (STA) a la arteria cerebral media (MCA) es la técnica más utilizada para complementar el flujo sanguíneo al cerebro. El pulso que sientes cuando te pones las manos en las sienes proviene de la STA. La STA suministra sangre a las sienes y al cuero cabelludo y se divide en 2 ramas. La rama más grande se desconecta por su extremo y se vuelve a unir a la MCA en la superficie del cerebro. Actualmente, las derivaciones STA-MCA se pueden utilizar para lo siguiente:

• Reducción del flujo sanguíneo y del suministro de oxígeno al cerebro (isquemia cerebral) que no puede tratarse con otros métodos médicos
• Enfermedad de Moyamoya
• Aneurismas intracraneales complejos
• Tumores complejos de la base del cráneo

En un baipás STA-MCA, una arteria desde fuera del cráneo (STA) debe conectarse a una arteria dentro del cráneo y en el cerebro (MCA). Por lo tanto, esto también se denomina derivación extracraneal-intracraneal (EC-IC).

La cirugía de baipás cerebral la realiza un neurocirujano que tiene formación especializada en cirugía cerebrovascular.

Antes de la cirugía de bypass cerebral, se utilizarán varias técnicas de imágenes para determinar si la cirugía de baipás cerebral es necesaria y posible y planificar el procedimiento. Las fuentes de imágenes son de 3 tipos principales:

• Estructural: esta imagen incluye resonancia magnética (RM) para examinar el cerebro en busca de anomalías estructurales. La imagen ponderada por difusión (DWI) es un tipo de secuencia de resonancia magnética especialmente útil para detectar áreas del cerebro que no reciben suficiente sangre y oxígeno. El patrón observado en DWI también puede dar a los cirujanos una pista sobre si la causa se debe a un bloqueo o estrechamiento repentino de una arteria.
• Angiografía: esta prueba visualiza el flujo sanguíneo para verificar si las arterias del donante y del receptor están abiertas y sin obstrucciones. La información de una angiografía se puede utilizar para determinar el diámetro de los vasos sanguíneos que luego se unirán. Además, la angiografía se puede utilizar para detectar pequeños vasos sanguíneos circundantes (circulación colateral) que podrían suministrar suficiente oxígeno al área. Si la circulación colateral es suficiente, es posible que no sea necesario un baipás cerebral.
• Perfusión: estas imágenes incluyen PET, tomografía computarizada (TC) de xenón, perfusión por TC, perfusión por resonancia magnética y TC por emisión de fotón único. Estos son útiles para determinar cómo de exitosos son los vasos sanguíneos colaterales para superar la falta de flujo sanguíneo de la arteria bloqueada. Las imágenes de perfusión se pueden utilizar para emplear pruebas de provocación (por ejemplo, prueba de acetazolamida o prueba de oclusión con balón). Estas pruebas reducen el flujo sanguíneo en un área determinada y luego se verifica para determinar si los vasos sanguíneos colaterales circundantes se ensanchan (dilatan) para proporcionar más sangre al área en respuesta.

Si se realizará un baipás cerebral, el cirujano explicará lo que implicará el procedimiento junto con sus riesgos y beneficios. Completará formularios de consentimiento y otros trámites para informar al cirujano sobre su historial médico relevante, como alergias, otros medicamentos que esté tomando, reacciones a la anestesia y cualquier cirugía previa.

Una semana antes de la cirugía, se deben interrumpir los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno (por ejemplo, Advil o Motrin), naproxeno (por ejemplo, Aleve) u otro AINE recetado, así como anticoagulantes como warfarina (por ejemplo, Jantoven o Coumadin) y clopidogrel (por ejemplo, Plavix) para disminuir el riesgo de hemorragia. Esta no es una lista exhaustiva. Informe a su médico sobre todos los medicamentos y suplementos que esté tomando y siga sus recomendaciones.

Varios días antes de la cirugía, se pueden realizar un examen físico, análisis de sangre, un electrocardiograma, radiografías de tórax y otras pruebas para garantizar que su cuerpo pueda soportar la cirugía de manera segura y que los escenarios quirúrgicos (por ejemplo, sangrado) estén preparados adecuadamente. Se realiza un examen neurológico inicial que se repite después de la cirugía.

La noche anterior o la mañana de la cirugía, su médico podría pedirle que no coma ni beba nada (en ayunas) para evitar los vómitos mientras esté bajo anestesia general. También es posible que le pidan que se duche o se lave el cabello con un champú antiséptico especial, que ayuda a reducir la posibilidad de infección en el lugar de la incisión.

La cirugía de baipás cerebral puede tardar de 3 a 5 horas, según su afección subyacente. A continuación se describen los pasos para la derivación STA-MCA que se realiza habitualmente.

Se coloca al paciente en la mesa de operaciones y se le administra anestesia general. Una vez que el paciente está dormido, se conecta una abrazadera craneal de 3 pines a la mesa y a la cabeza del paciente para inmovilizarlo durante el procedimiento. Una sonda miniDoppler puede detectar el pulso de la arteria y se utiliza para marcar el recorrido de la STA y sus ramas.

La presión arterial debe controlarse estrictamente durante la cirugía. Se inserta una aguja con un extremo romo (cánula) en una arteria del brazo. Este está conectado a un monitor electrónico que mostrará constantemente la presión arterial en un gráfico. Se coloca un tubo en una vena grande (catéter venoso central) para administrar rápidamente sangre, medicamentos u otros líquidos si es necesario.

El cuero cabelludo se corta con cuidado y no demasiado profundamente a lo largo de la línea de incisión para preservar la arteria. Una rama de la STA se disecciona cuidadosamente de su entorno.

Se realiza una craneotomía y se eleva un colgajo óseo de aproximadamente 6 cm. El cirujano elige la mejor rama de la ACM como arteria receptora en función de su accesibilidad, diámetro y calibre. Se mide la longitud de la rama STA del donante para garantizar que pueda llegar a la arteria receptora sin tensión. Una vez seleccionada la arteria receptora, se sujeta el comienzo de la STA con un clip temporal y se corta su extremo de manera oblicua o en forma de “boca de pez” para prepararla para la conexión quirúrgica (anastomosis) con la rama receptora de la ACM. Se realiza un corte en forma de diamante en la rama MCA receptora.

La STA y la MCA se unen quirúrgicamente mediante suturas. Después de colocar las suturas iniciales en el “talón” y “dedo” de las arterias unidas, los lados se aseguran con suturas adicionales. Cuando la conexión está asegurada, los clips se retiran de manera ordenada. Si hay una fuga significativa en el sitio de la conexión, se pueden colocar suturas adicionales.

A diferencia del cierre de una craneotomía normal, que sutura completamente la duramadre y reemplaza todo el colgajo óseo, el cierre después de un baipás STA-MCA requiere la presencia de una pequeña abertura ósea para que la rama STA pueda viajar desde la cara interna del cuero cabelludo a través del hueso, hasta el interior del cerebro donde reside la MCA. El colgajo óseo con una pequeña abertura para la STA se vuelve a unir al resto del cráneo mediante pequeñas placas de metal y tornillos.

Para obtener más información sobre los aspectos técnicos de la cirugía y la amplia experiencia del Dr. Cohen, consulte el capítulo sobre Revascularización de bajo flujo en la sección Cirugía cerebrovascular del Neurosurgical Atlas.

Inmediatamente después de la cirugía de baipás cerebral, le llevan a una sala de recuperación donde lo monitorizan mientras desaparece el efecto de la anestesia. Es posible que sienta molestias en el lugar de la incisión y dolor de garganta debido al tubo que se utilizó para ayudarle a respirar. Una vez despierto, le llevan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para realizar un mayor seguimiento y controlar el dolor.

El pulso de la STA se monitoriza diariamente mediante un dispositivo microDoppler junto a la cama, que verifica si la conexión entre STA y MCA está funcionando. A menudo se inicia el tratamiento con aspirina y se continúa indefinidamente. Se realizan exámenes neurológicos frecuentes. El personal médico puede examinar sus pupilas con una linterna y pedirle que mueva los brazos y las piernas para detectar signos de lesión cerebral.

Una vez que su condición se haya estabilizado, lo trasladarán a la planta habitual del hospital. Se recomienda levantarse de la cama y caminar según lo tolere, y es posible que le soliciten a un fisioterapeuta que trabaje con usted. Dependiendo de la complejidad de la operación, la estancia hospitalaria total es de 1 a 2 días.

En casa, deberás seguir las instrucciones que te indique tu cirujano. Es posible que se programe una cita de seguimiento en las próximas 1 a 2 semanas. Los dolores de cabeza que se describen como pulsantes o fuertes son comunes y pueden persistir durante varios meses después de la cirugía. En general, evite las actividades de alta intensidad, mantenga limpio el lugar de la incisión y tome los analgésicos según las indicaciones. Analice con su médico cuándo puede volver a trabajar. Es posible que no pueda volver a trabajar durante varias semanas.

• Evite actividades extenuantes (por ejemplo, levantar objetos pesados [>5 libras, 2,2 Kg], trotar, tener relaciones sexuales)
• Evite actividades arriesgadas que requieran su atención (por ejemplo, conducir)
• No beba alcohol ni use productos con nicotina (por ejemplo, fumar, vapear)
• Intente caminar de 5 a 10 minutos al día y aumente gradualmente este tiempo a medida que se recupere.
• Duerma con la cabeza elevada y aplique hielo 3 veces al día durante 15 minutos para reducir el dolor y la hinchazón.
• Beba agua y coma alimentos ricos en fibra para resolver el estreñimiento causado por los narcóticos utilizados para controlar el dolor durante o después de la cirugía.
• Discuta actividades como regresar al trabajo o viajar en avión con su médico.

• Dúchese tan pronto como el día después de la cirugía.
• Lave suavemente el sitio de la incisión con agua y jabón todos los días.
• Evite productos para el cabello, lociones y baños durante 1 mes después de la cirugía.
• Use una gasa para cubrir el área entre la incisión y sus gafas.

• Tome paracetamol (Tylenol) para los dolores de cabeza y otros analgésicos según las indicaciones de su médico.
• Se le recomendará que tome medicamentos antiplaquetarios (por ejemplo, aspirina) diariamente para diluir la sangre y evitar la formación de coágulos.

• Fiebre o escalofríos
• Enrojecimiento, hinchazón, sangrado, aumento del dolor alrededor del sitio de la incisión
• Hinchazón en el sitio de la incisión con líquido claro que sale de los oídos o la nariz.
• Somnolencia excesiva, confusión, aumento de dolores de cabeza, debilidad en brazos o piernas.
• Problemas de visión, habla o respiración.
• Hinchazón en la pantorrilla de una pierna.
• Convulsiones

Llame al 911 (112) si tiene problemas para respirar, signos de un derrame cerebral (parálisis facial, dificultad para hablar, debilidad, confusión) o un dolor de cabeza repentino y severo (posible ruptura de un aneurisma).

Las complicaciones de la cirugía de bypass cerebral pueden incluir complicaciones generales de la cirugía, como náuseas y vómitos debido a la anestesia, dolor en el sitio de la craneotomía, convulsiones, hinchazón y hematomas en la cara, infección y sangrado. El accidente cerebrovascular puede ocurrir debido a la manipulación de las arterias y el clipaje temporal de las mismas durante la operación o si la conexión quirúrgica entre las arterias no funciona correctamente.

La cirugía de baipás cerebral tiene como objetivo proporcionar un flujo sanguíneo adicional o reemplazar el flujo sanguíneo a áreas que carecen de un suministro sanguíneo adecuado en el cerebro. Esto ayuda a reducir el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares, pero no cura la afección subyacente. La eficacia de la cirugía de baipás cerebral depende de la calidad del vaso donante y de la enfermedad a tratar.

La cirugía de baipás cerebral para pacientes con oclusión de la arteria carótida sigue siendo controvertida porque varios ensayos clínicos no han logrado mostrar un beneficio claro sobre el tratamiento médico. Sin embargo, un subconjunto selecto de pacientes que han agotado todas las demás opciones podría beneficiarse de este procedimiento.

En varios estudios se ha demostrado que la cirugía de baipás cerebral para pacientes con enfermedad de Moyamoya proporciona un claro beneficio. Los adultos y los niños mayores con enfermedad de Moyamoya tienen más probabilidades de someterse y beneficiarse del procedimiento STA-MCA porque tienen vasos más grandes para la anastomosis que los niños más pequeños. Hasta el 91,8% de los pacientes que presentaron accidentes isquémicos transitorios similares a un ictus estaban libres de ellos un año después.

Después de la cirugía de baipás cerebral, los resultados a largo plazo dependen de tomar los medicamentos según las indicaciones de su médico y llevar un estilo de vida saludable mediante una dieta saludable y hacer ejercicio con regularidad.

Anastomosis- conexión entre vasos sanguíneos adyacentes.

Arteria- vaso sanguíneo que transporta sangre rica en oxígeno desde el corazón a los tejidos.

Craneotomía- procedimiento para abrir y extraer un trozo de hueso del cráneo para exponer el cerebro.

Colgajo óseo- sección de hueso extraída temporalmente durante una craneotomía

Duramadre- cubierta más externa del cerebro.

Cánula- aguja con un extremo romo.

Isquemia cerebral- reducción del flujo sanguíneo y del suministro de oxígeno al cerebro.

Líquido cefalorraquídeo- líquido transparente que rodea el cerebro y la médula espinal.

Circulación colateral- pequeños vasos sanguíneos que se abren para proporcionar circulación sanguínea alternativa alrededor de una arteria bloqueada.

Convulsiones- repentino estallido de actividad eléctrica anormal en el cerebro que provoca espasmos o sacudidas incontrolables.

Accidente cerebrovascular- daño al cerebro causado por un suministro de sangre reducido o interrumpido.

Sutura- punto o fila de puntos que mantienen unidos los bordes de una herida o corte quirúrgico

Vena- vaso sanguíneo que transporta sangre desoxigenada desde los tejidos al corazón.

Injerto de vaso- vasos sanguíneos tomados de otra parte del cuerpo y utilizados para el procedimiento de derivación.

Colaborador: Gina Watanabe BS