Cirugía de la malformación arteriovenosa
Escrito por: Aaron Cohen-Gadol, MD
Última Actualización: October 3, 2023
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Figura 1: El equipo de neurocirugía trabajando en la extirpación de una MAV utilizando un microscopio.
Una malformación arteriovenosa (MAV) es una maraña de vasos sanguíneos anormalmente desarrollados que no pueden transferir oxígeno y nutrientes a los tejidos cerebrales circundantes debido a las conexiones directas entre arterias y venas sin capilares intermedios.
Los intentos quirúrgicos iniciales para tratar las MAV fueron desalentadores debido a su complejidad y localización profunda. Sin embargo, nuestra comprensión de estas lesiones ha evolucionado notablemente, lo que ha permitido avances significativos en las opciones de tratamiento, incluidas las extirpaciones quirúrgicas seguras.
El tratamiento de los pacientes con MAV es complejo. Cómo y cuándo tratar una MAV se basa en una comprensión integral del curso natural de la enfermedad sin tratamiento y los riesgos potenciales de la intervención. El objetivo principal del tratamiento es la prevención de futuras hemorragias por MAV y deterioro neurológico. Las opciones de tratamiento para las MAV son únicas para cada paciente y pueden implicar una combinación de enfoques. En las siguientes secciones, discutiremos el abordaje quirúrgico para el tratamiento de las MAV (Figura 1).
Cuándo operar
En general, la cirugía se realiza como un procedimiento electivo a menos que la MAV se haya roto y haya causado un coágulo de sangre en el cerebro que esté ejerciendo presión sobre el cerebro normal circundante. La decisión sobre si operar y cuándo se toma teniendo en cuenta tanto los síntomas del paciente y los hallazgos de las imágenes como las recomendaciones del neurocirujano.
Es importante destacar que, si un paciente presenta una hemorragia cerebral debido a una rotura de una MAV, el momento de la cirugía depende de la condición neurológica del paciente. Si, tras la rotura, el paciente se encuentra neurológicamente estable, la cirugía se puede realizar de forma diferida. El riesgo de volver a sangrar después de la ruptura inicial es relativamente bajo, aunque es mayor en el primer año, con una ocurrencia estimada entre el 6 y el 15% de los casos.
Por otro lado, si una ruptura de una MAV causa una afección potencialmente mortal debido a un gran coágulo de sangre en el cerebro, la cirugía se realiza de emergencia con el objetivo principal de evacuar el coágulo de sangre. En este caso, la MAV puede extirparse en la misma cirugía o dejarse para otra sesión quirúrgica. Sin embargo, si la ubicación y configuración de la MAV son favorables para la resección inmediata, se puede realizar la extirpación completa en el mismo lugar durante la cirugía emergente para la eliminación del coágulo.
Los factores esenciales en el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento incluyen la edad del paciente, la presencia de otras afecciones médicas y las características de la MAV y del coágulo sanguíneo, como su tamaño, accesibilidad y proximidad a estructuras cerebrales críticas. Se recomienda un equipo neuroquirúrgico que pueda realizar una evaluación integral para optimizar los resultados del tratamiento y la recuperación.
Técnica quirúrgica
El abordaje quirúrgico tiene como objetivo extirpar la MAV preservando el tejido cerebral sano. Aunque el procedimiento se realiza con la incisión más pequeña posible en el cerebro, esto aún puede significar que se realiza una incisión relativamente grande en el cuero cabelludo y el hueso del cráneo para proporcionar una exposición adecuada del cerebro para una identificación exitosa de los vasos sanguíneos involucrados con la MAV.
Figura 2: El contorno de la incisión (línea discontinua roja) y la craneotomía (cortes óseos del cráneo, línea negra) para una MAV frontal izquierda.
Antes del procedimiento, el cirujano revisa detalladamente las pruebas de imagen para planificar el mejor abordaje quirúrgico. Por lo general, los pacientes se someten a una prueba de imágenes llamada angiografía intraoperatoria que permite la visualización directa de la ubicación y los vasos sanguíneos involucrados en la MAV. Durante el procedimiento quirúrgico, el paciente está bajo anestesia general y se coloca en el quirófano de acuerdo con la ubicación de la MAV.
Una vez que se alcanza la MAV, el cirujano sella las arterias y venas que están conectadas de manera anormal a la MAV, extrae la MAV y redirige el flujo sanguíneo a los vasos sanguíneos normales. En algunos casos, los pacientes se someten a una embolización endovascular antes de la cirugía para disminuir al máximo el flujo sanguíneo a la MAV. Este abordaje en dos pasos favorece una resección completa.
Fig 3: Exposición de una MAV durante la cirugía bajo el microscopio. Obsérvese la maraña de vasos sanguíneos y las grandes venas con drenaje anormal.
La cirugía se realiza siguiendo pasos bien establecidos, guiados principalmente por un microscopio. Una vez localizadas las arterias que alimentan la MAV, se coagulan y seccionan. El cirujano se asegura de que se identifiquen todos los vasos sanguíneos y utiliza diferentes técnicas para distinguir los vasos sanguíneos normales de los anormales. Una vez sacrificadas todas las arterias nutricias, la MAV se reseca de forma circunferencial evitando dañar todo el tejido cerebral sano que la rodea.
La disección continúa con varias técnicas dependiendo de la localización de la lesión. Después de la disección completa de la MAV, se visualizan las venas para asegurarse de que ya no reciban sangre arterial anormal. A continuación, se inspecciona minuciosamente el campo quirúrgico para detectar cualquier tejido residual de MAV. Si no se detecta ninguno, la cirugía se completa con el cierre, se fija el hueso del cráneo y se sutura el cuero cabelludo. Finalmente, se completa otra angiografía al final de la cirugía o en algún momento antes de que el paciente sea dado de alta del hospital para confirmar la resección completa de la MAV.
Figura 4: la sala de angiografía
Resultados quirúrgicos
El esquema de gradación más comúnmente utilizado para predecir el riesgo y los resultados de la cirugía es la escala de Spetzler-Martin. La escala Spetzler-Martin califica una MAV según su tamaño, proximidad a tejidos cerebrales críticos (“elocuentes”) y si el drenaje venoso es más superficial o profundo. Una puntuación o calificación más baja se asocia con mejores resultados. Otra información crítica a considerar incluye la edad del paciente, si hay sangrado y la compactación de la MAV.
En pacientes con MAV de bajo grado (grados I y II de Spetzler-Martin), la cirugía tiene una alta tasa de curación con bajas tasas de complicaciones y eliminación inmediata del riesgo de hemorragia. La experiencia y el desempeño quirúrgico del equipo quirúrgico son esenciales para optimizar los resultados del tratamiento. Los estudios han demostrado que la tasa de curación después de la cirugía puede oscilar entre el 90 y el 100%. Estos porcentajes son más alcanzables con lesiones menores de 3 cm. Además, el riesgo de morbilidad y mortalidad con lesiones de bajo grado es inferior al 10%. A medida que aumenta el grado de MAV, disminuye la probabilidad de un resultado favorable.
Las tasas de buenos resultados varían según varios factores relacionados con el paciente y la MAV. En cuanto al control de las convulsiones, los mejores resultados se logran con la eliminación completa de las MAV. Los informes han demostrado que después de una resección quirúrgica completa, alrededor del 80% de los pacientes con antecedentes de convulsiones están libres de convulsiones después de la cirugía. Cabe destacar que se recomienda un enfoque de equipo multidisciplinario que incluya a otros especialistas, como neurólogos, para optimizar los resultados del tratamiento y garantizar la mejor atención al paciente.
Complicaciones
El riesgo de complicaciones se reduce mediante una preparación preoperatoria minuciosa, una técnica y un criterio quirúrgico competentes y un excelente manejo posoperatorio. La decisión de realizar la cirugía debe individualizarse para cada paciente después de una revisión cuidadosa de las indicaciones de la cirugía. El uso de nuevas tecnologías de imágenes en combinación con herramientas y experiencia quirúrgicas puede promover buenos resultados y disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
Dos complicaciones comunes en la cirugía de MAV son el sangrado y la lesión del tejido cerebral. El sangrado puede ocurrir directamente de la lesión o de los vasos sanguíneos anormales que la rodean. La lesión del tejido cerebral puede ocurrir principalmente durante la localización y resección de MAV. La planificación quirúrgica óptima y la amplia experiencia quirúrgica disminuyen estos riesgos. El postoperatorio es un momento delicado donde pueden surgir complicaciones. Por lo tanto, el equipo neuroquirúrgico observará de cerca al paciente para identificar y abordar rápidamente cualquier inquietud clínica.
Conclusiones
El tratamiento de pacientes con MAV cerebrales requiere una comprensión firme de la enfermedad y de los pros y los contras de cada modalidad de tratamiento. Un enfoque de equipo multidisciplinario favorece el mejor resultado del tratamiento. El mejor momento para la cirugía depende del estado clínico del paciente y de las características de la MAV, siendo el objetivo principal de la cirugía la resección completa. Una planificación preoperatoria minuciosa, un cirujano competente con especial experiencia y una atención posoperatoria excelente pueden minimizar el riesgo de complicaciones.
Conclusiones clave
- La cirugía implica abrir el cráneo para alcanzar la MAV con el objetivo de eliminarla por completo y evitar dañar el tejido cerebral circundante.
- El momento de la cirugía depende del estado neurológico del paciente y de las características de la MAV.
- Es posible que se produzcan complicaciones como sangrado y daño al tejido cerebral, pero la preparación preoperatoria y la experiencia del cirujano disminuyen el riesgo de que ocurran.
