Hemorragia subaracnoidea: lo que el paciente necesita saber
Escrito por: Aaron Cohen-Gadol, MD
Última Actualización: January 2, 2024
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Descripción general
Una hemorragia subaracnoidea es una afección potencialmente mortal que se define como sangrado en el espacio alrededor del cerebro. Esto suele deberse a una lesión cerebral traumática o a la rotura de un aneurisma cerebral. El síntoma característico de una hemorragia subaracnoidea es la aparición repentina de un dolor de cabeza intenso, a menudo acompañado de náuseas, vómitos y pérdida del conocimiento.
Las opciones de tratamiento para la hemorragia subaracnoidea incluyen cirugía (incluido un procedimiento endovascular como una angiografía) para detener el sangrado de un aneurisma roto o una malformación arteriovenosa y medicamentos para controlar el dolor y prevenir el vasoespasmo (bloqueo de los vasos sanguíneos del cerebro). Lamentablemente, sólo hasta un tercio de los pacientes sobreviven sin déficits neurológicos.
¿Qué es la hemorragia subaracnoidea?
Una hemorragia subaracnoidea es una afección potencialmente mortal en la que se produce sangrado en el espacio alrededor del cerebro. Esta sangre se acumula debajo de la capa aracnoidea de la cubierta membranosa del cerebro (meninges), lo que da nombre a esta afección.
La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por la rotura de un aneurisma, una malformación arteriovenosa o una lesión cerebral traumática. En el área de rotura del vaso, la sangre se filtra hacia el espacio subaracnoideo y es posible que se produzcan hemorragias/sangrados repetidos. Por tanto, una hemorragia subaracnoidea también es un tipo de accidente cerebrovascular y debe tratarse lo antes posible.
Aunque el control del sangrado y la restauración del flujo sanguíneo normal serán de máxima prioridad, pueden surgir otros problemas debido a una hemorragia subaracnoidea. Normalmente, el espacio subaracnoideo está lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR) transparente que se produce continuamente para amortiguar y proteger el cerebro. El sangrado en este espacio puede bloquear el flujo normal de LCR. La acumulación de LCR dentro del cerebro provoca un aumento de la presión intracraneal en una afección conocida como hidrocefalia.
Unos días después de la hemorragia subaracnoidea, los glóbulos rojos se descomponen y liberan sustancias que irritan el revestimiento de los vasos sanguíneos, provocando que se contraiga y produzca espasmos (vasoespasmo). Esta contracción estrecha el diámetro de vasos sanguíneos previamente sanos e impide el paso de oxígeno a otras regiones del cerebro. Retrasar el tratamiento de una hemorragia subaracnoidea y vasoespasmo puede provocar daño cerebral permanente, coma e incluso la muerte.
Figura 1. Diferentes tipos de hemorragia intracraneal. En la hemorragia subaracnoidea, la sangre se acumula en el espacio que rodea el cerebro después de la rotura del aneurisma. Esto es diferente a la hemorragia o sangrado en el cerebro (hematoma subdural o epidural) y dentro del cerebro (hemorragia/hematoma intracerebral).
¿Cuáles son los síntomas?
El síntoma clásico de una hemorragia subaracnoidea es un dolor de cabeza repentino y severo en forma de trueno, comúnmente descrito como “el peor dolor de cabeza de mi vida”. Otros síntomas pueden incluir:
- Pérdida de consciencia
- Confusión y dificultad para concentrarse.
- Convulsiones
- Náuseas o vómitos
- Dificultad para hablar
- Dolores musculares (especialmente cuello y hombros)
- Rigidez en el cuello
- Entumecimiento
- Sensibilidad a la luz
- Visión borrosa o doble
- Párpado caído
¿Cuáles son las causas?
La hemorragia subaracnoidea puede deberse a causas tanto traumáticas como no traumáticas. En casos no traumáticos, la hemorragia subaracnoidea suele deberse a la rotura de un aneurisma cerebral. El sangrado también puede ser causado por una malformación arteriovenosa, el uso de anticoagulantes u otros trastornos hemorrágicos.
¿Cómo es de común?
El trauma es la causa más común de hemorragia subaracnoidea. En los casos no traumáticos, la rotura de aneurismas es la causa principal y representa el 85% de los pacientes. En los Estados Unidos, la incidencia de hemorragia subaracnoidea es aproximadamente de 10 a 14 por 100.000 habitantes. Una hemorragia subaracnoidea puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común entre personas de 40 a 65 años. La incidencia de hemorragia subaracnoidea es mayor en mujeres que en hombres.
Los factores de riesgo de hemorragia subaracnoidea incluyen aneurismas no rotos, presión arterial alta, antecedentes de poliquistosis renal, trastornos del tejido conectivo y autoinmunes, tabaquismo y uso de drogas ilícitas.
¿Cómo se diagnostica?
La hemorragia subaracnoidea generalmente se diagnostica con una tomografía computarizada y luego una angiografía para identificar el origen del sangrado. Algunas hemorragias subaracnoideas aneurismáticas no se visualizan en las imágenes iniciales y deben evaluarse mediante punción lumbar.
La tomografía computarizada (TC) utiliza rayos X para obtener imágenes del cerebro y puede identificar sangrado anormal. En la angiografía por tomografía computarizada, se inyecta un medio de contraste en el torrente sanguíneo para observar el flujo sanguíneo. Las tomografías computarizadas son más rápidas de realizar que las resonancias magnéticas y suelen ser el método de imagen inicial de elección en el contexto de emergencia de una hemorragia subaracnoidea.
La resonancia magnética (RM) utiliza campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia para detectar hemorragias en el cerebro. En la angiografía por resonancia magnética, se puede inyectar un contraste en el torrente sanguíneo para visualizar mejor los vasos sanguíneos. Aunque no hay exposición a la radiación, las resonancias magnéticas tardan más en realizarse que una tomografía computarizada. Se pueden utilizar resonancias magnéticas si la condición del paciente se ha estabilizado o para proporcionar más información cuando la tomografía computarizada no puede detectar el sangrado.
La angiografía cerebral implica la inserción de un tubo delgado (catéter) en un vaso sanguíneo. Este catéter generalmente comienza en una arteria del brazo o la pierna y luego se guía hasta el cerebro. Se puede recomendar una angiografía cerebral si se requiere una imagen más detallada o si el origen de la hemorragia subaracnoidea no es evidente en otros modos de imagen.
En una punción lumbar, se inserta una aguja en la parte baja de la espalda y en el canal espinal. El líquido cefalorraquídeo se puede recolectar y analizar para detectar la presencia anormal de sangre.
Figura 2. Tomografía computarizada de una hemorragia subaracnoidea con un típico "signo de estrella" (área más clara en el centro) que muestra sangre en los espacios subaracnoideos.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
Una hemorragia subaracnoidea es una emergencia potencialmente mortal. Los objetivos del tratamiento son estabilizar la condición del paciente, abordar la fuente del sangrado, restaurar el flujo sanguíneo normal y prevenir complicaciones.
Medicación
A los pacientes que toman anticoagulantes (por ejemplo, Jantoven) se les proporcionarán medicamentos para revertir los efectos, de modo que pueda ocurrir la coagulación de la sangre y ayudar a detener el sangrado. También se administrarán medicamentos para controlar el dolor y mantener una presión intracraneal saludable. Para prevenir el vasoespasmo, se administra un medicamento llamado nimodipino dentro de los primeros días después de la aparición de los síntomas.
Cirugía
Si la hemorragia subaracnoidea es causada por la rotura de un aneurisma o una malformación arteriovenosa, es posible que se requiera cirugía (para malformaciones arteriovenosas) o terapia endovascular (para aneurismas) para evitar otro episodio de sangrado.
Para los aneurismas, las opciones quirúrgicas específicas incluyen clipaje microquirúrgico o espirales endovasculares mínimamente invasivas (coils). Para las malformaciones arteriovenosas, el cirujano extirpará la anomalía vascular y cerrará los vasos sangrantes mediante un procedimiento quirúrgico. Puede encontrar más información sobre los tratamientos en las páginas sobre aneurismas o malformaciones arteriovenosas.
Figura 3. Abordaje quirúrgico e incisión de craneotomía delineada en azul (izquierda) y clipaje quirúrgico de un aneurisma gigante (derecha).
¿Cuál es la perspectiva de recuperación?
Los resultados para los pacientes con hemorragias subaracnoideas varían según la ubicación y la gravedad del evento inicial y el grado de lesión neurológica. Desafortunadamente, aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes que desarrollan una hemorragia subaracnoidea mueren antes de llegar al hospital, y el 25% de los pacientes mueren en 24 horas.
Si bien se desarrollan continuamente mejoras en el tratamiento de los pacientes, aproximadamente un tercio de los supervivientes viven con una función cerebral deteriorada. Incluso en el caso de los pacientes que se considera que obtienen buenos resultados, muchos aún pueden experimentar déficits cognitivos. Trabajar con médicos y terapeutas de rehabilitación puede ayudar a mejorar la recuperación.
Consulte nuestros capítulos sobre aneurismas y malformaciones arteriovenosas para obtener más información sobre su tratamiento y recuperación.
Recursos
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares
Glosario
Aracnoides- la delicada capa media de la cubierta del cerebro y la médula espinal (meninges)
Catéter- tubo delgado, hueco y flexible
Líquido cefalorraquídeo- líquido transparente que rodea el cerebro y la médula espinal.
Craneotomía- un procedimiento para abrir y extraer un trozo de hueso del cráneo para exponer el cerebro.
Hemorragia- sangrado de un vaso sanguíneo
Hidrocefalia- acumulación anormal de líquido dentro del cerebro.
Meninges- tres capas membranosas (duramadre, aracnoides y piamadre) que cubren el cerebro y la médula espinal.
Convulsiones- repentino estallido de actividad eléctrica anormal en el cerebro que provoca espasmos o sacudidas incontrolables.
Accidente cerebrovascular- una afección que se produce cuando se interrumpe o reduce el suministro de sangre a una parte del cerebro, lo que impide el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos cerebrales.
Espacio subaracnoideo- espacio debajo de la membrana aracnoidea que generalmente consta de líquido cefalorraquídeo y vasos sanguíneos.
Vasoespasmo- contracción persistente y estrechamiento de un vaso sanguíneo.
Ventrículos- red de cavidades dentro del cerebro llenas de líquido cefalorraquídeo.
Colaboradores: Andie Conching BA, Gina Watanabe BS
- Marcolini E, Hine J. Approach to the Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage. West J Emerg Med. 2019;20(2):203-211. doi:10.5811/westjem.2019.1.37352
- Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(7):2032-2060. doi:10.1161/STR.0000000000000069
- Lawton MT, Vates GE. Subarachnoid Hemorrhage. Solomon CG, ed. N Engl J Med. 2017;377(3):257-266. doi:10.1056/NEJMcp1605827
