Observación para las malformaciones arteriovenosas

• ¿Cuándo sería necesario el manejo conservador?
• ¿Qué puedo esperar del manejo conservador?

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) se tratan principalmente con cirugía abierta, terapia endovascular o radiocirugía estereotáctica (radiación). El objetivo de estas opciones de tratamiento es destruir la MAV y evitar que sangre en el cerebro y cause un déficit neurológico.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que estos tratamientos obliterantes no sean posibles. En cambio, lo mejor puede ser un enfoque conservador. Esto implica observar la MAV a lo largo del tiempo con un seguimiento periódico. En este blog, discutiremos cuándo se puede tomar una estrategia de observación y qué puede esperar de esta ruta de tratamiento.

El objetivo del tratamiento de las MAV es reducir el riesgo de hemorragia cerebral por rotura de la MAV. El daño cerebral puede ocurrir debido a una hemorragia espontánea de la MAV, pero también puede ocurrir como una complicación de una intervención quirúrgica. Por lo tanto, es importante sopesar los riesgos de hemorragia con los riesgos del tratamiento quirúrgico para determinar si el tratamiento conservador es adecuado para usted.

Suponiendo una tasa de hemorragia anual de MAV del 2 al 4 % y una esperanza de vida promedio de 70 años, el riesgo acumulado de ruptura de MAV se puede calcular con esta fórmula: 105 – edad. Por ejemplo, se estima que una persona de 33 años tiene un riesgo acumulado de rotura de la MAV del 72 %, lo que significa que existe un 72 % de posibilidades de que la MAV sangre durante su vida. Esta fórmula estima los límites superiores para el riesgo de rotura de la MAV y el riesgo real de rotura puede ser ligeramente menor.

Aunque es conveniente, esta fórmula tampoco considera el hecho de que el riesgo de hemorragia por MAV puede cambiar con el tiempo. La tasa de hemorragia de MAV también puede ser mayor entre los pacientes con rotura previa, aneurismas asociados a MAV, lesiones ubicadas en lugares profundos y aquellos con drenaje venoso único.

Algunos estudios estiman una tasa de mortalidad de hasta el 10% asociada con una hemorragia de MAV, y casi entre el 30 y el 50% de los pacientes padecen déficits neurológicos. Por tanto, la rotura de la MAV es una situación devastadora y potencialmente mortal que requiere atención médica inmediata.

La predicción del riesgo del tratamiento se basa en las características individuales de las MAV, como su tamaño, ubicación y los tipos de vasos sanguíneos involucrados. En las MAV de bajo grado, las MAV son más pequeñas y/o están ubicadas más cerca de la superficie del cerebro. Esto hace que la cirugía sea más fácil y segura, lo que genera altas tasas de curación y buenos resultados posoperatorios.

Por el contrario, las MAV de alto grado son más grandes y están ubicadas más profundamente en el cerebro. En estos casos, la cirugía puede ser arriesgada y provocar complicaciones neurológicas. Casi el 50% de los pacientes con MAV de grado V tuvieron un peor resultado neurológico después de la cirugía, mientras que más del 90% de los pacientes con MAV de grado I experimentaron resultados neurológicos estables o mejorados después de la cirugía.

La decisión de proceder con un tratamiento conservador considera muchos factores, como la edad del paciente y el grado de la MAV. Para los pacientes mayores con un riesgo acumulativo bajo de rotura de MAV y un grado alto de MAV, el tratamiento conservador es favorable. En pacientes más jóvenes con un alto riesgo acumulativo de rotura de MAV y un grado bajo de MAV, es probable que la cirugía sea más beneficiosa.

Cada caso individual es único y requiere una evaluación integral por parte de un equipo neuroquirúrgico. El tratamiento quirúrgico de una MAV es una de las operaciones técnicamente más desafiantes en neurocirugía. Elegir al neurocirujano y al equipo adecuados será fundamental, incluso si no realiza la cirugía, para sopesar adecuadamente los riesgos y beneficios durante toda su atención.

Durante el tratamiento conservador, los pacientes suelen someterse a imágenes por resonancia magnética cada 3 a 5 años hasta los 65 años, o antes si se presentan síntomas. Durante una resonancia magnética, los pacientes permanecen quietos en una cama que se moverá hacia el escáner con la cabeza primero. La exploración puede tardar entre 30 minutos y una hora y los pacientes se irán a casa el mismo día.

Estas pruebas periódicas de resonancia magnética pueden ayudar a identificar hemorragias que pueden haber ocurrido sin que el paciente lo sepa. Dado que los antecedentes de una hemorragia aumentan el riesgo de una hemorragia futura, la presencia de una “hemorragia silenciosa” puede alterar el curso del tratamiento. Si se encuentra una hemorragia silenciosa, se pueden considerar opciones de tratamiento como cirugía, embolización endovascular o radiocirugía.

• La decisión de seguir un tratamiento conservador se basa en los riesgos de ruptura versus los riesgos del tratamiento.
• En los casos en los que la cirugía se considera demasiado arriesgada y/o el riesgo de rotura de la MAV es bajo, el tratamiento conservador puede ser favorable.

• Fundación de aneurisma y MAV 
• Fundación de investigación de MAV
• Fundación de aneurismas cerebrales 
• Fundación de Neurología Pediátrica 
• Instituto Nacional de Investigaciones neurológicas e ictus