جراحة أورام الغدة النخامية

• لمحة تاريخية عن النهج الجراحي
• مؤشرات الجراحة
• خيارات عملية ازالة ورم الغدة النخامية
• التحضير للجراحة
• النهج عبر الأنف وعبر الجيب الوتدي
• النهج عبر الجمجمة
• فترة التعافي بعد الجراحة
• مخاطر الجراحة
• النتائج

الغدة النخامية هي بنية حرجة تُعرف غالبًا باسم "الغدة الرئيسية" لأنها تنتج هرمونات تُنظّم وظائف العديد من الأعضاء في جميع أنحاء الجسم وتضمن التوازن الهرموني المناسب للحياة اليومية. تزن الغدة النخامية 0.6 جرام فقط، وهي عبارة عن هيكل صغير بحجم حبة البازلاء يقع في تجويف عظمي عميق خلف الأنف.

غالبًا ما تكون الأورام التي تنشأ من الغدة النخامية حميدة. ومع ذلك، بسبب الوظيفة الهرمونية للغدة والقرب من الهياكل الحيوية، يمكن لأورام الغدة النخامية أن تُفرط في إنتاج الهرمونات أو تضغط على الهياكل الأخرى. هذا يمكن أن يسبب مجموعة متنوعة من الأعراض.

على الرغم من خيارات العلاج المتطورة من الأدوية والإشعاع، تظل الجراحة علاجًا فعالًا للغابة وهي الطريقة المفضلة في معظم الحالات. بغض النظر عن النهج الجراحي، يسعى جميع جراحو المخ والأعصاب إلى استئصال أكبر قدر ممكن من الورم، والحفاظ على الهياكل الحيوية، وتحسين النتائج الوظيفية.

بدأت جراحة الغدة النخامية في أواخر القرن الثامن عشر وكانت عملية صعبة تضمنت إزالة قطعة كبيرة من عظام الجمجمة من أعلى الرأس بشكل مؤقت (حج القحف) للوصول إلى الغدة النخامية. استغرق الأمر عدة سنوات، ورواد من الجراحين، ومناهج جراحية متعددة للنظر في استخدام الممر الأنفي (الجراحة عبر الجيب الوتدي من خلال الأنف) للوصول إلى الموقع العميق للغدة النخامية من خلال طرق طفيفة التوغل، مع مخاطر أقل على المريض.

مع بدء استخدام المجهر الجراحي، اكتسب جراحة الغدة النخامية من خلال الأنف عبر الجيب الوتدي (transsphenoidal) شعبية بسبب قدرة هذا النهج الجراحي على إزالة أورام الغدة النخامية الصغيرة دون الإضرار بالأنسجة المحيطة. يشيع الآن استخدام النهج عبر الجيب الوتدي، وأحيانًا بمساعدة أداة طويلة ورفيعة مع ضوء وكاميرا تسمى المنظار الداخلي (أو المنظار الجراحي) للمساعدة في رؤية هذه الهياكل الصغيرة.

الجراحة هي خط العلاج الأول لمعظم أورام الغدة النخامية. بشكل عام، أهداف الجراحة هي تخفيف ضغط الورم على الهياكل المحيطة (التأثير الكتلي)، وتطبيع وظيفة الغدة النخامية وتقليل إنتاج الهرمونات الزائدة، وتقليل حجم الورم، وجمع عينات الورم لتحليل الأنسجة. يمكن الإشارة إلى الجراحة للأورام التي:

• تضغط على الهياكل المجاورة، خاصة عندما تتأثر الرؤية.
• تنتج كمية زائدة من الهرمون لا يمكن السيطرة عليها بالأدوية.
• حدوث النزيف داخل الورم بسبب زيادة تدفق الدم بداخله (سكتة الغدة النخامية). هذا غالبًا ما يُعتبر حالة طارئة.

هناك طريقتان جراحيتان رئيسيتان لعلاج أورام الغدة النخامية. النهج من خلال الأنف وعبر الجيب الوتدي (transsphenoidal)، تمرير الأدوات الطويلة من خلال الأنف هو التقنية الأكثر استخدامًا لفعّاليتها، وقلة توغلها، ولأنها لا تترك أي ندوب مرئية، وتسمح بالشفاء بشكل أسرع.

يتضمن النهج عبر الجمجمة إنشاء فتحة صغيرة ومؤقتة في الجمجمة (حج القحف) للوصول إلى الغدة النخامية، وهو أقل استخدامًا ولكن له فوائد عندما يكون الورم كبيرًا. مزيج من كلتا الطريقتين هو أيضًا احتمال في حالات نادرة.

يتم إجراء تقييم طبي شامل للمريض قبل عملية ازالة ورم الغدة النخامية، والذي قد يتضمن اختبارات معملية وتصويرية لتحديد ما إذا كان المريض قادرًا على تحمل الجراحة والتعافي بشكل مناسب. يتم التخطيط للعمليات الجراحية بالتفصيل لتجنب المضاعفات وتحقيق أفضل النتائج الممكنة. سيقوم الجراحون بتقييم صور الدماغ التي تم التقاطها قبل الجراحة لتحديد أفضل نهج جراحي.

في بعض الحالات، قد تكون هناك حاجة إلى صور إضافية. قد يحدث معظم التخطيط التحضيري خلف الكواليس أثناء انتظار المريض ليوم العملية. يمكن للمرضى مساعدة فريق الرعاية الصحية من خلال حضور مواعيدهم واتباع التعليمات المُقدّمة. سيتم إعطاء تعليمات مُحددة حول كيفية الاستعداد للجراحة مع اقتراب يوم العملية ما يشمل صيام الليلة التي تسبق العملية.

يلتقي المريض أيضًا بفريق جراحة الأنف والأذن والحنجرة (ENT) قبل العملية. سيساعد جراح الأنف والأذن والحنجرة جراح المخ والأعصاب في استخدام الممر الأنفي أثناء الجراحة بالمنظار.

النهج من خلال الأنف وعبر الجيب الوتدي (الصورة 2): يتم الوصول إلى ورم الغدة النخامية عن طريق إدخال أدوات جراحية طويلة في الأنف. يمكن إجراء هذا النهج بطريقتين؛ أحداهما هو استخدام مجهر جراحي، والأخرى باستخدام المنظار الجراحي.

مزيج من الطريقتين ممكن أيضًا. عند استخدام المجهر التقليدي، يمكن للجراحين رؤية منطقة العملية بشكل مباشر وإزالة الورم. في طريقة المنظار الداخلي، يتم إدخال كاميرا صغيرة من خلال الأنف، مما يتسبب في أضرار أقل للأنسجة. تتيح هذه التقنية مجال رؤية أوسع. المسار والمعدات المُستخدمة يتم التخطيط لهم بناءً على خصائص المريض والورم، وقد تعتمد أيضًا بتفضيل الجراح وتدريبه.

عند وصول المريض إلى غرفة العمليات، يتم إعطاؤه التخدير العام، ويتم وضع المريض على طاولة العمليات، ويتم تنظيف الأنف وتجهيزه للجراحة. يمكن إعداد معدات توجيه الصور المحددة وتثبيتها. يتم شق موقع الوصول، ويتم إدخال المجهر أو المنظار من خلال الأنف.

في الجزء الخلفي من الأنف، يتم تصوير عظم الجيب الوتدي وإزالته بعناية لدخول الجمجمة. مباشرة خلف العظم الوتدي، تتم مصادفة طبقة واقية سميكة من الأنسجة تسمى الأم الجافية، ويقوم الجراح بقطعها. في هذه المرحلة، يتم رؤية الورم والغدة النخامية. تتم إزالة الورم بعناية على شكل قطع بينما يتم الحفاظ على الأنسجة المحيطة به. الهدف هو إزالة الورم بالكامل، ولكن إذا كان خطر تلف الهياكل المجاورة مرتفعًا، يمكن ترك بعض أنسجة الورم ومراقبتها ومعالجتها لاحقًا باستخدام العلاج الإشعاعي إذا لوحظ نمو في التصوير أثناء المتابعة.

بمجرد إجراء استئصال الورم، يتأكد الجراح من عدم وجود نزيف نشط ويغلق كل طبقة. يتم استبدال العظم بقطعة من الدهون من البطن أو بطانة الغشاء المخاطي للأنف، و/ أو رقعة عظمية من الحاجز الأنفي.

نادرًا ما يتم استخدام النهج عبر الجمجمة (الصورة 3). ويُفضّل عندما تكون أورام الغدة النخامية كبيرة و/ أو لها نمط نمو مُعقّد. الميزة الرئيسية لهذا النهج هي رؤية الورم بوضوح والتعرّف الدقيق على مدى توغّله في الهياكل المجاورة. ومع ذلك، فإن أحد القيود المهمة لهذا النهج هو أنه يصبح من الصعب الوصول إلى جزء الورم الأساسي الموجود بداخل التجويف العظمي المسمى السرج التركي.

هذا الجزء من الورم هو ما يمكن رؤيته مباشرة باستخدام النهج عبر الأنف وعبر الجيب الوتدي. إذا كان هناك جزء كبير من الورم لا يمكن الوصول إليه في هذا التجويف العظمي، فيمكن أيضًا استخدام النهج عبر الأنف وعبر الجيب الوتدي في مرحلة لاحقة.

يشبه التحضير الأوّلي أثناء الجراحة التحضير للجراحة عبر الأنف وعبر الجيب الوتدي. يتلقى المريض أولاً تخديرًا عامًا. بمجرد النوم، يتم وضع المريض على طاولة العمليات وتنظيف وتجهيز جلد فروة الرأس خلف خط الشعر. تُعد الجبهة أو جانب الرأس أكثر مواقع الجمجمة شيوعًا للوصول إلى الورم، ويمكن حلق منطقة صغيرة من الشعر. يتم شق الجلد والعضلات السطحية قبل إزالة قطعة من الجمجمة (حج القحف).

قبل الوصول إلى الدماغ، يتم قطع الغشاء الواقي الذي يُسمّى الأم الجافية. بمجرد انكشاف الدماغ، يتم إزاحته برفق لخلق مسار آمن إلى الغدة النخامية. يتم تحديد مكان الورم وإزالته بعناية بعيدًا عن الهياكل المحيطة. بعد إزالة الورم، يتأكد الجراح من عدم وجود نزيف نَشِط. يتم الإغلاق بواسطة طبقات الأنسجة التي تم قطعها، مع استبدال السديلة العظمية الأصلية. أخيرًا، يتم تثبيت العضلات وفروة الرأس بالغرز.

بمجرد اكتمال عملية ازالة ورم الغدة النخامية، يتم نقل المريض إلى غرفة الإنعاش، حيث تتم مراقبة العلامات الحيوية بينما يستيقظ المريض من التخدير. اعتمادًا على العملية، يمكن نقل المرضى إلى غرفة عادية أو وحدة العناية المركزة للمراقبة. في كلا الأسلوبين الجراحيين، يمكن أن يعاني المريض من الغثيان والصداع. احتقان الأنف شائع في النهج عبر الأنف.

يشارك فريق متعدد التخصصات في رعاية المريض للسيطرة على الأعراض وضمان مستويات هرمونية كافية. بعد يوم أو يومين من الإجراء، يتم إجراء فحص التصوير. إذا صارت الأمور على ما يرام وكان المريض مُستقرًا، فإن الخروج من المستشفى مع اتباع التعليمات الطبية هو الخطوة الأخيرة.

يلعب فريق طب الغدد الصماء دورًا مهمًا في رعاية المرضى خلال فترة ما بعد الجراحة.

كما هو الحال مع جميع الإجراءات، فإن المخاطر موجودة. تشمل المضاعفات العامة: النزيف، والعدوى، والآثار الجانبية السلبية للتخدير، و/ أو الأدوية. تشمل بعض المضاعفات الخاصة بجراحة الغدة النخامية: فقدان البصر، وتلف الأنسجة الطبيعية للغدة النخامية، والاضطرابات الهرمونية، وتسرب السائل النخاعي عبر الأنف، والتهاب السحايا، وتشوّه الأنف و/ أو النزيف من الأنف.

يعتمد نجاح الجراحة على كمية الورم المُستأصلة أثناء العملية ومدى الحفاظ على الهياكل السليمة المحيطة. يُعد تقييم التصوير المُفَصّل قبل الجراحة أمرًا بالغ الأهمية لتحديد امتداد الورم واختيار النهج الجراحي الأمثل. يشعر العديد من المرضى الذين عانوا في البداية من تغييرات بصرية من تَحسّن بعد الجراحة.

ولكن يمكن أيضًا أن يحدث تدهور بصري في عدد قليل من المرضى. يعتمد إنتاج الغدة النخامية للهرمونات على حالتها قبل الجراحة. في بعض الحالات، تعود الوظيفة الهرمونية إلى طبيعتها، بينما في حالات أخرى، تفشل في العودة إلى المستويات الطبيعية. يمكن استخدام العلاج بالهرمونات البديلة عند الحاجة. يمكن أن يحدث تكرار الورم اعتمادًا على نوع الورم وكمية الورم الذي تمت إزالته أثناء الجراحة، لذلك يُنصح غالبًا بالمتابعة المنتظمة.

باختصار، يمكن أن ترتبط أورام الغدة النخامية بالتغيرات الهرمونية والبصرية الشديدة. يتضمن العلاج الجراحي لهذه الأورام فريقًا مُتعدد التخصصات يهتم بالمرضى قبل، وأثناء، وبعد العملية. بشكل أكثر شيوعًا، يتم اختيار النهج عبر الأنف وعبر الجيب الوتدي. ومع ذلك، فإن النهج عبر الجمجمة هو دائمًا خيار قَيّم، خاصة بالنسبة للأورام الكبيرة ذات أنماط النمو المُعقّدة.

أهداف العلاج هي إعادة وظائف الغدة النخامية إلى طبيعتها، وتقليل الضغط على الأعصاب البصرية، والقضاء على التأثير الكتلي للورم الضاغط على المراكز الحيوية المحيطة، وتقليل تكرار الورم، وفي حالات محددة التشخيص القطعي للورم. يتطلب النهج الجراحي الموازنة بين مخاطر وفوائد العلاج للمريض.

• في معظم حالات ورم الغدة النخامية، تظل الجراحة هي العلاج المُفَضّل. الجراحة عبر الأنف وعبر الجيب الوتدي هي تقنية طفيفة التوغل يتم اختيارها بشكل شائع.
• يُعتبر العلاج الدوائي والهرموني أساسي قبل الإجراء، وأثناءه، وبعده. التخطيط الجراحي عن طريق التصوير يُحَسِّن استئصال الورم.
• تشمل مضاعفات جراحة الغدة النخامية: فقدان البصر، والاضطرابات الهرمونية، والعدوى، وتسرب السائل النخاعي، وتشوّه الأنف.
• يعتمد النجاح الجراحي على حجم الورم، ومدى إزالته، والحفاظ على الهياكل الحيوية المحيطة.

• الجمعية الوطنية لأورام الدماغ National Brain Tumor Society
• جمعية شبكة الغدة النخامية Pituitary Network Association
• جمعية أورام الدماغ الأمريكية American Brain Tumor Association
• مؤسسة ورم الدماغ في الأطفال Pediatric Brain Tumor Foundation
• جمعية الغدد الصماء Endocrine Society
• مؤسسة الغدة النخامية Pituitary Foundation
• مؤسسة كوشينغ للدعم والبحث Cushing’s Support & Research Foundation