Fístula arteriovenosa: lo que necesita saber el paciente

• ¿Qué es una fístula arteriovenosa?
• ¿Cuáles son los síntomas?
• ¿Cuáles son las causas?
• ¿Cómo de común es?
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
• ¿Cuáles son las perspectivas de recuperación?

Una fístula arteriovenosa (FAV) es una conexión anormal entre una arteria y una vena. Las FAV intracraneales a menudo se refieren a aquellas que se forman cerca de la cubierta externa del cerebro (duramadre) y se denominan FAV durales (FAVd). Los síntomas dependen de la ubicación de la fístula y pueden incluir dolores de cabeza, zumbidos pulsantes en los oídos (tinnitus) y cambios en la visión. Las opciones de tratamiento incluyen observación, embolización endovascular, cirugía o radiocirugía o una combinación de estos tratamientos.

Una FAV es una conexión anormal entre una arteria y una vena. Normalmente, la sangre fluye de las arterias a los capilares y luego a las venas. Los capilares son vasos sanguíneos delgados que permiten el transporte de nutrientes y oxígeno a los tejidos. En una fístula, la sangre fluye directamente desde las arterias de alta presión a las venas de baja presión, sin pasar por la red capilar. Los tejidos cercanos a estos capilares pueden sufrir daños por la falta de sangre.

Las FAV pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Incluso pueden fabricarse quirúrgicamente para diálisis en pacientes con enfermedad renal grave. Cuando se produce una fístula dentro del tejido cerebral, se denomina malformación arteriovenosa. Cuando se produce una fístula cerca de la cubierta exterior del cerebro (duramadre), se denomina FAVD.

Algunas fístulas entre arterias y venas específicas tienen sus propios nombres. Por ejemplo, una fístula carótida cavernosa (CCF) desvía la sangre de la arteria carótida a las venas cavernosas. Los síntomas de una FAV son variables y dependen de su ubicación y de la cantidad de sangre que se deriva.

Las FAVd cerca del seno sigmoide-transverso (Figura 1) generalmente se presentan con un zumbido pulsante en los oídos (tinnitus). Otros síntomas pueden ocurrir debido a la presión arterial alta en las venas, sangrado o falta de oxígeno en los tejidos cercanos a la fístula. Estos síntomas incluyen dolores de cabeza, náuseas, vómitos, convulsiones, problemas del habla o del lenguaje, demencia, inestabilidad, deterioro de la visión y ojos saltones.

Las FAVd no tienen una causa bien definida. La cirugía, los traumatismos craneoencefálicos y las enfermedades vasculares o de la coagulación hereditarias (antitrombina, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S) pueden aumentar el riesgo de formación de FAV.

Las FAVd son raras y representan del 10% al 15% de los casos de malformaciones arteriovenosas. La frecuencia de malformaciones arteriovenosas en la población general es aproximadamente del 0,15%. Los síntomas suelen presentarse entre los 50 y 60 años de edad.

Las FAVd se diagnostican mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) y angiografía. Las imágenes pueden mostrar vasos sanguíneos dilatados con congestión de sangre en las venas y signos de presión arterial alta o sangrado. El flujo sanguíneo anormal alrededor de las venas grandes cerca de la duramadre requiere una investigación más detallada mediante angiografía.

La angiografía es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en colocar un catéter en una arteria, pasarlo a través de los vasos sanguíneos hasta el cerebro y luego inyectar un medio de contraste cerca de los vasos sanguíneos de interés. Luego se toman imágenes y vídeos de rayos X para visualizar la estructura de los vasos y el flujo sanguíneos de las arterias a las venas.

Las opciones de tratamiento de las FAVD incluyen observación, embolización y cirugía. El riesgo del tratamiento debe sopesarse frente al curso clínico esperado de la fístula. Las fístulas que drenan en venas que corren a lo largo de los surcos/superficie del cerebro (venas corticales) deben tratarse temprano para evitar los riesgos de sangrado y problemas neurológicos. Otras fístulas, especialmente si no causan síntomas, se pueden observar con el tiempo.

Los pacientes con una fístula que tiene un menor riesgo de sangrado se pueden observar con el tiempo. La angiografía se puede realizar cada 3 a 5 años para detectar cualquier cambio en el patrón del flujo sanguíneo.

Embolization is the primary mode of treatment for dAVFs. Embolization uses the same initial procedure as diagnostic angiography, in which a catheter is passed through an artery at the top of the leg and then guided to the blood vessels of the dAVF. Instead of injecting a contrast dye, an occluding material such as a special glue is delivered to the blood vessels of the dAVF to block off abnormal blood flow.

The procedure can take 3 to 8 hours and is followed by at least an overnight hospital stay. The length of stay is variable; the patient might stay in the hospital for several days while being observed. A single procedure is often all that is needed to eliminate the dAVF.

Possible complications of embolization include stroke and rebleeding (if the fistula is not completely blocked off) and neurologic problems (due to changes in blood flow). Other complications are specific to the occluding agent used and can include cranial nerve injury and blood vessel toxicity. Embolization might be used in combination with surgery.

En los casos en los que la embolización endovascular haya fracasado o no sea posible, se podría realizar una resección quirúrgica. El cirujano desconecta las arterias y venas involucradas y reseca la duramadre anormal. Antes de la operación, se puede utilizar una embolización en las arterias de la fístula para reducir la pérdida de sangre. Durante la operación, se puede utilizar una angiografía para identificar los vasos sanguíneos afectados y garantizar la obliteración completa de la fístula.

Las complicaciones de la cirugía incluyen infección, exceso de líquido dentro de las cavidades del cerebro (hidrocefalia), fuga de líquido cefalorraquídeo, accidente cerebrovascular, pérdida grave de sangre y pérdida de la función de los nervios craneales.

Para obtener más información sobre los aspectos técnicos de la cirugía y la amplia experiencia del Dr. Cohen, consulte el capítulo sobre Principios de cirugía de fístula arteriovenosa dural en el Neurosurgical Atlas.

La radiocirugía apunta cientos de haces de radiación de baja dosis a los vasos anormales de la FAVD utilizando tecnologías como el Gamma Knife o Novalis. El objetivo es dañar periódicamente las células de los vasos de conexión anormales hasta que se forme tejido cicatricial, que puede cerrar el suministro de sangre a la FAVd y, finalmente, cerrar la fístula. El procedimiento es indoloro; pueden ser necesarias varias horas de preparación y 1 hora para la administración de radiación. El paciente puede irse a casa el mismo día.

Esta suele ser la última opción de tratamiento considerada porque la obliteración de la FAVd puede tardar de meses a años y es posible que no cierre completamente la fístula. Durante este tiempo, todavía existe riesgo de sangrado. La experiencia con la radiocirugía para el tratamiento de la FAVd está aumentando. Este enfoque debe reservarse para casos cuidadosamente seleccionados que hayan agotado otras opciones de tratamiento.

Las complicaciones de la radiocirugía incluyen náuseas, vómitos, convulsiones y dolores de cabeza. Varias complicaciones, como hemorragia, muerte del tejido sano alrededor del sitio de radiación (necrosis por radiación) e hinchazón cerebral (edema) pueden ocurrir semanas o años después del tratamiento.

La curación completa implica ocluir la fístula cerrándola mediante embolización o cirugía. Podría ser necesaria una combinación de los tratamientos discutidos anteriormente. Después de la cirugía, pueden pasar de 4 a 6 semanas para volver a realizar las actividades habituales; la recuperación completa requiere de 2 a 6 meses. Sin embargo, la velocidad de recuperación de cada persona varía. Si la cirugía afectó su habla o su capacidad para realizar las actividades diarias, su médico podría recomendarle trabajar con un terapeuta ocupacional o del habla.

La fundación de aneurisma y malformación arteriovenosa

Seno venoso dural- canales de sangre desoxigenada que drenan de la cavidad craneal y se dirigen de regreso al corazón.

Edema- hinchazón del cerebro.

Radionecrosis o necrosis por radiación- muerte del tejido sano que rodea el sitio de radiación.

Hemorragia- sangrado de un vaso sanguíneo

Catéter- tubo delgado, hueco y flexible

Accidente cerebrovascular- afección que se produce cuando se interrumpe o reduce el suministro de sangre a una parte del cerebro, lo que impide el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos cerebrales.

Embolización- bloqueo de un vaso sanguíneo para que la sangre no pueda fluir a través de él.

Colaborador- Gina Watanabe BS